多くの歯科医師が歯科用顕微鏡が開く新しい歯内療法の世界に興味を持っているだろう。新しい世界への扉は開くだろうか。歯科用顕微鏡を手に入れてもうまく使いこなせない、何を見ればよいかわからないという声が少なからず聞こえてくる。歯内療法のために歯科用顕微鏡を使いこなすには知識と技術が必要である。歯と根管の解剖学的形態、歯根破折、歯根吸収、石灰化などの病理学的変化を診断し、適切な道具を使って問題点を解決していかなければならない。これはなかなか容易なことではない。
根管治療時には多かれ少なかれ象牙質の削除が必要で、削りすぎずに目的を達成する安全な方法が求められる。タービン、マイクロモーター、手用器具だけでは不足で、歯科用顕微鏡下での超音波装置が不可欠である。超音波装置は一般的には歯周治療での使用頻度が高いと思われるが、歯科用顕微鏡下での歯内療法では象牙質切削、仮封材･セメント･築造の除去、根管内破折ファイルの除去、根管洗浄、および逆根管治療などで多用される。昨年、モリタから発売されたソルフィーF（図1）では新形状のチップが豊富に揃っており、難易度の高い処置でも行うことができる。超音波チップは従来のソルフィーやユニットに内蔵されたソルフィーでも使用できる。

超音波装置の最も一般的な用途はスケーリング、仮封除去、歯面･象牙質窩洞面の清掃であろう。鎌形のユニバーサルチップ（S1）の他にペリオチップP4･P5、エンドチップE1、などが用いられる。以下、チップの名称とコードは（株）モリタ製作所作成のチップガイドに基づき記載した。
図2、3に根管象牙質切削などの根管治療一般に使用できる代表的な超音波チップを示す。図4はアンカーチップE10で、チップ先端は矢じりのような形である。ガッタパーチャ除去、象牙質切削に威力を発揮する。

1）レジンコア除去
エンド系のチップは最大パワー値を超えて使用すると折れやすい。アンカーチップ（E10）のメーカー指定の最大パワー値はソルフィーFで5、ソルフィーで0.5となっている。無理せず、丁寧に扱えば、それぞれ10、1.5でも使用可能であるが、それぞれ15以上、3以上で使用すると図5のようにすぐ折れてしまう。折れたチップは直ちに廃棄するのではなく、充填されたレジンコアの除去用チップとしてリサイクルするとよい。折れたどのチップも「除去用チップ」として利用できる。一度先端が折れたチップは最大パワー値の制約はあまりなく、大きいパワーでも使用でき、効率的にレジンを除去できる。振動はチップの長さに依存するので、折れ方によってはほとんど振動しないこともある。その場合は廃棄するしかない。なお、折れずに使用できた場合であっても徐々に摩耗してだんだん振動しなくなり、結局使えなくなる。超音波チップは消耗品である。通常レジンの除去用に使用すると超音波チップの摩耗が顕著なため、新品チップの使用は躊躇してしまうが、先端が折れたチップであれば心配せずに使用できる。
ファイバーポストを用いて築造されたレジンコアの除去は困難に感じるかもしれないが、除去用チップを使用すると容易で歯質を余計に削除せずにすむ。メタルコア除去よりもむしろ簡単かもしれない。大まかにダイヤモンドポイントなどで削っていき、レジンが薄くなってきたら顕微鏡下で除去用チップを使用する。ファイバーポストは図6のように繊維状に破壊される。使用時に注水はほとんどしない。超音波振動の熱でレジンが破壊されていく。あまり連続的に無注水で使用すると過熱しすぎて歯周組織が損傷してしまうので適度に注水した方がよい。
歯質と同系色のレジンは除去されたかどうかの識別が困難である。除去用チップをあてるとレジンは黒粉となって飛散するか、接着が破壊されて一塊として脱落する。図7は遠心頰側根管を覆う残留レジンコアである。除去用チップでレジンを除去して、象牙質をほとんど傷つけることなく根管口を発見できた（図8）。

2）ガッタパーチャ除去
アンカーチップ（E10、図4）の主たる用途はガッタパーチャ除去である。再根管治療でガッタパーチャが見えたら注水せずにガッタパーチャ内にチップを挿入していく（図9）。熱でガッタパーチャは軟化し、破砕されていく（図10）。振動の有無にかかわらず矢じりの部分でガッタパーチャ塊を引っかけて根管から外に取り出すことができる。細い根管のガッタパーチャはファイルなどで従来通り除去する。アンカーチップの使用によりガッタパーチャ除去の処置時間は大幅に短縮できるだろう（図11）。

3）破折ファイル除去
超音波用エンドファイルダブル（図2）は根管治療では用途の広いチップである。他のチップに比べて先端が細く、全長は長いので深くて細い部分をピンポイントで切削することができる。イスマス、フィンの形成、未発見根管の探索などに有効である。エンドファイルダブルは細いために視野を妨げず、最も長いエンドチップE2（図3）よりも深い部位では使いやすいかもしれない。プレカーブをつけると湾曲の先にアクセスさせることも可能である。
破折ファイル（図12）がある時はその周囲象牙質を削除しながら除去を試みる。根管壁の薄いところは避けながら、下顎大臼歯であれば破折ファイルの頰側と舌側を中心にチップを使用する。破折ファイルの食い込みをはずすことができればファイルは根管口の方に浮き上がってくる（図13）。除去後にはデンタルX線写真で確認する（図14）。破折ファイルに直接超音波振動を加えると、二次破折を引き起こすことがあるので注意が必要である。

4）根管探索
根管口の探索は顕微鏡下で超音波チップを用いて行う処置としては最もよく行われる。未処置の根管がどこにあるのか知らないと探索はできないが、3DX(モリタ)などのCBCTで確認してから行うとより安全である。上顎大臼歯近心頰側根、下顎大臼歯近心根には根尖部透過像を発見することが少なくないが、その多くは未処置根管が原因となっている。
上顎大臼歯近心頰側根で最初に見つかる根管（MB1）の口蓋側に、50%以上の頻度でいわゆるMB2が存在する。肉眼での探索ではMB2は見つかりにくい（図15）が、顕微鏡下でエンドチップE1、E4、ペリオチップP4などを用いて所定の部位の象牙質を削除して見つけることができる（図16）。所定の部位とはMB1から連続する線状の部分である。ここは扁平な根管が圧平されたところである。MB2は根尖部でMB1と合流することも多いが、独立している場合（図17）は病変の原因となりやすいので、処置しなければならない。

5）PUI
近頃、根管洗浄は歯内療法の手技の中で最も注目されている。陰圧を用いて安全に根尖部まで根管洗浄する方法（irrigation with negative pressure）はiNPニードル（iNP-40、iNP-60、モリタ）を用いて行われるが、これと併用して有効なのがPUI（Passive ultrasonic irrigation）である。PUIは根管形成後の根管内にNaClO溶液を満たし、細いチップを根管壁に触れないように設置して低出力で溶液に振動を加える方法である。
図18は感染根管治療の例で、歯髄腔が狭窄していたため、タービンで天蓋だけを除去するのは困難であった。顕微鏡下で残存天蓋をペリオチップP4で削除した。根管形成後に根管および髄腔内にNaClOを満たし、同じチップをソルフィーだと0.5、ソルフィーFだと5のパワー設定で振動を加えた（図19）。超音波のキャビテーション効果により溶液内より多数の白い泡が出現する。この操作を何度か繰り返すと根管内がきれいになり、当初ほどは白濁しなくなってくる。iNPニードルで最終洗浄を行うと、根管に汚染物質は見られなくなり新鮮な象牙質を顕微鏡下で視認できる（図20）。
ソルフィーFには電気的根管長測定機能が搭載されている。対極を口唇に取り付けて、根管洗浄を行うことによりPUIの最中にも電気的根管長測定によるメータ値が表示される。このメータ値は洗浄液やチップ先端の位置を示す。つまり根管洗浄中に洗浄液やチップ先端が根尖から溢出していないことをモニタリングできるのである。
このような方法により複雑に広がる樋状根管でも隅々まで洗浄されるため（図21）、空洞となった根管内に根管充填材として用いたシーラーとガッタパーチャが充填される（図22）。イスマスのような薄い部分も洗浄されるために根管充填材が入り込み、デンタルX線写真では薄い不透過像として観察することができる。

6）逆根管窩洞形成
逆根管治療用に発売されているチップの形態には各社とも大きな違いはない。ソルフィー用のチップも同様（R1、R2、R3R、R3L）であるが、特徴的なのは径の細いレトロファイル（RF1D、RF2D、RF3RD、RF3LD）というチップが用意されていることである。チップ先端にダイヤモンドコーティングされているもの（図23）とされていないものがある。エンドチップM（EH3）に装着して小さなパワーで使用する。ダイヤモンドコーティングされている方が切削能力は高い。元々のステンレススチール製レトロファイルが十分に細く、ダイヤモンドの粒状も細かいのでコーティングによる径の増加はそれほどではない。大きなパワーで使用するとすぐ折れるので小さなパワーセッティングが必要であるが、十分な切削能力を有するので問題ない。
逆根管治療は主根管だけに行うのではない。側枝が見つかればもちろん処置が必要である。根尖を切除してイスマスが出現するとやはり逆根管窩洞に含める必要がある。しかし歯根の頰舌径が狭いので通常のチップでは残存歯質が薄くなりすぎる。イスマスは元々紙のように薄い構造をしているので、レトロファイルを使用すると適切な細い窩洞形成が可能である（図24）。上顎第一大臼歯近心根のMB2が病変の原因となることは先に述べたが、逆根管治療でも問題となる。イスマスを含めて適切に処置することでよい結果が得られる（図25）。