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DMR ディー・エム・アール

No.218 2011年4月1日発行
Er: YAGレーザーによる歯石除去と菌血症防止
新潟大学大学院医歯学総合研究科 歯周診断・再建学分野 小松康高、吉江弘正

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1Er: YAGレーザーによる歯石除去と菌血症防止新潟大学大学院医歯学総合研究科 歯周診断・再建学分野小松康高、吉江弘正■歯科保険改定で注目を浴びている Er: YAGレーザー 平成22年度の歯科保険改定におきまして「歯周外科手術時の明視下におけるレーザーを用いた歯石除去等に関わる加算」が新規導入されました。 ここでは、エルビウムヤグ(以下Er: YAG)レーザーによるスケーリング・ルートプレーニング(SRP)の症例紹介とEr: YAGレーザー治療における注意点について述べていきます。また、歯石除去にともなう菌血症とその防止策としてのEr: YAGレーザー利用についての臨床研究を紹介します。 なお、本稿では、Er: YAGレーザーによるSRPをレーザーSRPと称することとしました。今日から使える経営情報今日から始める歯科医院の節税対策患者さんのハートをつかむアイデア2図1 正面(レーザーSRP 前) プラークコントロール良好。歯肉表面の炎症は認められません。図4 正面(レーザーSRP 1か月後) TBI、超音波SC、咬合調整後、浸麻下にてレーザー単独で右下1/4 口腔にSRP を行いました。図2 右側(レーザーSRP 前) 歯肉は薄く、4 の角化歯肉幅が狭い。⑦6 ⑤ 陶材焼付前装Br、76部分床義歯の使用はありません。図5 右側(レーザーSRP1 か月後) 4 に歯肉退縮を認めますが、最小限に抑えられ、知覚過敏もほとんどありませんでした。図6 レーザーSRP 1か月後 ポケットはすべて3mm以下に改善し、また規格写真ではありませんが、垂直性骨欠損も改善傾向にあります。図3 レーザーSRP 前 64 3 には7~8mm の深いポケットがあり、43遠心、6 近心に垂直性骨欠損が認められます。 歯周炎はPorphyromonas gingivalisなどの歯周病原細菌による感染症であり、生体の免疫応答の結果、歯周ポケット形成、付着の喪失、そして歯槽骨の吸収が起こります。 歯周炎の治療は、これまでハンドスケーラーによるSRPが主体的に行われてきました。しかし、ハンドスケーラーによる治療は時間や回数がかかり、術者、患者さんの負担が大きく、根分岐部、歯根面陥凹部、骨縁下欠損部といった解剖学的にアクセスが困難な部位での限界がありました。そのような場合、抗菌薬の併用療法も行われてきましたが、副作用のこともあり問題がありました1)、2)。 Er: YAGレーザーは水に特異的に吸収されるため、軟組織のみでなく、他の歯科用レーザーで不可能であった硬組織への応用が可能なことが特徴で、歯石除去や歯周外科時の骨切除・整形などへの応用が可能です。 論文的にもレーザーSRPは従来法と比較して同等の効果があり、またEr: YAGレーザーの熱作用による殺菌効果や細胞の活性化作用もあるとされ、炎症の軽減、治癒、再生に有利に作用すると考えられています。 Er: YAGレーザーによる歯石除去については、NPO日本歯周病学会ポジションペーパー3)(学会見解論文)にまとめられていますので、参考にしてください。 〔症例1〕 64歳、女性、主婦の方で、右下臼歯部の咬合痛と歯肉腫脹を主訴に来院されました(図1、2)。 643 には7~8mmの深い歯周ポケットが存在し、43 遠心および6 近心には垂直性骨欠損が認められました(図3)。歯周基本治療としてブラッシング指導(TBI)、超音波スケーリング(SC)、咬合調整を行い、再評価の後にEr: YAGレーザー(アーウィンアドベール、モリタ社)単独によるSRPを浸潤麻酔下にて行いました(100mJ、10pps、PS600Tチップ、注水下)。  Er: YAGレーザーを選択した理由としては、骨縁下欠損があり、ハンドスケーラーでは器具到達性に限界があること、また歯肉が薄く、角化歯肉幅が狭い(図2)ことから、ハンドスケーラーでのSRPは術後の歯肉退縮が大きく、生活歯であるため知覚過敏が起きやすいことがありました。また患者さんは、外科治療をできれば避けたいとの希望もありました。 結果として、写真に示すように歯肉退縮は最小限に抑えられ(図4、5)、術後の知覚過敏もほとんどなく、骨縁下欠損も基本治療のみで改善傾向を示し(図6)、良好な経過を得ることができました。 なお、本症例においては、76欠損により右側臼歯部のバーティカルストップが不安定なことも原因の一つであり、再発を防ぐためにも欠損補綴を検討中です。Er: YAG レーザーによるSRP の効果Er: YAGレーザーによる歯石除去と菌血症防止3図7 初診時 多量のプラーク付着と歯肉表面の炎症が著明です。Ca 拮抗薬による歯肉増殖症も認めらます。図10 右上臼歯部レーザーSRP 2.5 か月後 5 は歯周再生オペを予定。術前後(図8 と比較)で歯肉退縮がほとんど認められないことに注目。図8 TBI、縁上SC 後 組織反応性が良く、スケーリングで歯肉表面の炎症はだいぶ改善しました。全体に歯肉退縮を認めます。図11 歯周外科時の54 骨欠損状態 5 はGTR 法(Biomend Ⓡ + アパセラムAX Ⓡ)、4 は歯槽骨整形術にて対応しました。図9 上顎暫間義歯に654 テンポラリークラウンを追加し2次固定効果を、7 は歯根近接の是正のため、遠心移動を図りました。図12 初診時(上)、GTR2.5 か月後(下) 5 歯根膜腔の拡大を認めますが、graft 材の漏洩はなく、経過観察中です。 〔症例2〕 62歳、女性、パートの方です。歯の動揺により咬むと不安定で、歯周病の治療をしっかり受けたい、全身疾患もあるので大学で診てほしい、との主訴で当科に来院されました。 初診時の状態ですが、残存歯周囲には多量のプラークが付着しており(プラークスコア97.2%)、歯肉表面の発赤、腫脹は著明で、歯肉増殖症も伴っていました(図7)。また、主訴にもありましたように、全顎的に残存歯の動揺がとても大きく、歯周ポケットはすべての歯で6mm以上とかなり重度で、5近心では11mmの非常に深いポケットが認められました。右上臼歯部には、帯状の多量の縁下歯石の沈着が認められ、5近心には根尖近くに及ぶ非常に深い垂直性骨欠損が認められました(図12、上)。 全身疾患としては高血圧、バセドウ病、脳梗塞があり、降圧薬としてカルシウム(Ca)拮抗薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の2種類、また脳循環改善薬、抗血小板薬の服用もありました。 患者さんのモチベーション、ブラッシングの向上もあって、当初予想していたよりも組織反応性が良く、内服薬の変更は行っておらず、縁上スケーリングでかなり歯肉表面の炎症の改善が図れました(図8)。 67は骨吸収100%で保存不可能なため抜歯し、咀嚼機能回復のため早期に上顎暫間義歯を装着しました。その際、とくに動揺の大きい65445は不良補綴物除去後、患歯の2次固定と咬合の安定のため、テンポラリークラウンを暫間義歯に追加しました(図9)。 その後、内科主治医に問い合わせたところ、歯周外科治療が可能との返事をもらい、患者さんも同意されましたので、5歯周再生オペを見据えて、右上臼歯部にレーザーSRPを行いました(100mJ、10pps、PS600Tチップ、注水下)。 深い骨縁下欠損部に対する炎症性因子の除去、再生オペ時のスペースメイキングに不利とならないように軟組織を温存する必要があること、また患者さんの負担をなるべく最小限にし、低侵襲的に処置を行う目的でEr: YAGレーザーを選択しました。 レーザーSRPの術前後で歯肉退縮がほとんど認められないことに注目です(図8、10)。 Er: YAGレーザーは水への高い吸収特性により、熱エネルギーの大半が組織表面で吸収されるため、周囲組織への影響が少なく、熱凝固・変性層が小さくなり、歯肉退縮も少なく、治癒が早いのが特徴です。レーザーSRP再評価後、5はGTR法による歯周再生オペを行い(図11)、現在経過観察中です(図12、下)。Er: YAGレーザーによる歯石除去と菌血症防止歯周再生オペ予定部位におけるSRP 後の軟組織ロスを防ぐ4図13 レーザー治療中は、患者、術者、介助者すべてに専用の防護用ゴーグルの着用を義務づけなければなりません。図14 レーザーチップ用洗浄剤(アドクリーナー、モリタ社)図15 チップは使用後、アドクリーナー(モリタ社)に浸漬し、パイプ中の血液溶解と洗浄を行っています。図16 先端の破損防止のためゴム製チューブをつけ、単包でオートクレーブ滅菌して保管しています。図17 チップは歯根面に平行あるいはわずかに斜めに保持し、一点に集中させずに適度に動かします。 歯石除去に先立って、まずEr: YAGレーザーを応用するにあたり注意しなければならないことは「安全面への配慮」です。 Er: YAGレーザーは2.94μmの波長を持つ中赤外線で、目には見えません。組織浸透性が低く、表面吸収型の安全性の高いレーザーですが、目の保護のため治療中は患者、術者、介助者すべてにEr: YAGレーザー専用の防護用ゴーグルの着用を義務づけなければなりません(図13)。また、電源のON/OFFを常に確認し、周囲に人がいないことを十分確認してから、レーザー照射を行うようにします。 レーザー光はミラーや金属冠に反射しますし、照射部位のみに意識が集中するあまり、口唇や他の口腔粘膜への誤照射など、人為的な医療事故は絶対に避けなければなりません。 定期的な安全講習、技術講習等へ参加し、常に安全管理に努める必要があります。また、機器のメインテナンスもレーザーを安全に使用する上で重要です。 当科では、使用後チップは血液溶解剤を含む洗浄液(アドクリーナー、モリタ社)に浸漬し(図14、15)、チップ先端はガラス製で破損しやすいですから、保護のためゴム製のチューブをはめてから、単包でオートクレーブ滅菌し管理しています(図16)。 歯石除去において、まず注意しなければならないことは、Er: YAGレーザーで歯石だけを完全に選択的に蒸散することは不可能なため、①あくまで適応は「歯肉縁下歯石」ということです。歯肉縁上の歯石を除去しようとすると、その下のエナメル質も多少蒸散されてしまうため禁忌です。また、②適確な出力設定、③適確な照射方法(歯根面へのチップの当てる角度)が重要です。 本稿の症例では研究の関係もあり、Er: YAGレーザーの出力は100mJとやや高めに設定しましたが、臨床的に問題のない範囲内です。 また、チップは歯根面に平行あるいはわずかに斜めに保持するようにし(図17)、一点に集中させずに適度に動かすようにしなければなりません。照射方法を誤れば、過度な歯根面の蒸散を招くことになりかねません。 しかし、逆に適切に出力、照射法をコントロールすれば、レーザーSRPはハンドスケーラーに比較してセメント質の温存が可能で、過剰なルートプレーニングによるセメント質の切削が回避でき、その意味でも大変理にかなった低侵襲的な治療といえます。Er: YAG レーザー歯石除去治療における注意点5 菌血症とは、細菌が一過性に血管の中に入り込むことですが、健康な人であれば1時間以内に細菌はいなくなります。図18に示しますように、歯科処置によって菌血症の頻度はかなり高くなります。歯肉縁下の歯石除去(スケーリング・ルートプレーニング)を行うと、8%から79%の確率で菌血症が生じると報告されています。 そこで、私たちは図19にありますように、重度の歯周炎患者10名の協力を得まして、1/4口腔を浸潤麻酔下で、ハンドスケーラー(グレーシーキュレット)による歯肉縁下歯石除去を約40分間行いました。 歯石除去をはじめてから6分後に、腕の静脈から血液を採取して、その血液を培養して細菌がいるかどうか調べました。そうしますと、10名の患者さんのうち9名の方から細菌が検出されました。検出された細菌は、主に連鎖球菌であり、Fusobacterium nucleatumなどの歯周病原細菌もありました4)。 このように、歯周ポケット内に存在する細菌が、歯石除去中に歯肉の毛細血管を介して血液中に入り、全身を巡るわけです。もちろん、歯石除去治療の1週間前に、何も歯周治療を行わず、採血しても、全員から細菌は検出されません。 歯肉縁下の歯石除去により、高い頻度で菌血症は生じますが、全身的に健康な患者さんであれば問題ありませんが、心疾患のある人や、未治療の糖尿病患者さんなど抵抗力が低下している人では、重篤な影響を及ぼす可能性があります5)。歯科処置と菌血症図18歯科処置と菌血症さまざまな歯周処置により、口腔内の細菌が血液中に流入し、一過性の菌血症が生じる。Hall G, et al. Clin Infect Dis 1999; 29:1-10.歯界展望 2004.Vol. 104, No. 5, 1010-1027.*Assaf M, et al. Photomed Laser Srug 2007; 25: 350-256Pallasch & Slots 1996, Lockhart 2000, Moreillon & Que 2004過度の菌血症は、心疾患のリスクを持つ者や免疫力が低下している患者において重篤な影響を及ぼす。菌血症頻度(%)抜歯 18 ~ 100智歯抜歯 55スケーリング 8 ~ 79歯周外科 36 ~ 88感染根管処置 15 ~ 42ラバーダム装着 29ブラッシング 25歯根膜注射 97超音波SC 68*超音波SC + diode レーザー 36*図19採血1(ベースライン) 採血2(ハンドSRP当日)0/10 プラーク採取1週間菌血陽性者(9名)Morozumi T ; Journal of Periodontology. 2010; 81: 1555-1563.ハンドSRP 9/10N=10916図20 Er: YAGレーザーの殺菌性を利用して、歯石除去中の菌血症を防止できないかと考え、現在進行中の臨床研究を紹介します。 図20にありますように、現在まで7名の歯周炎患者に協力を得まして、アーウィンアドベール(モリタ社)、PS600Tチップを使用して、パネル設定100mJ、10ppsの条件で、口腔内1/4顎を浸潤麻酔下で、歯肉縁下歯石除去を約40分間行いました。同様に、操作後6分後に、腕から採血して菌血症の発生頻度を調べました。現在まで7名中1人も、血液から細菌は検出されておりませんでした(図21)。 例数も少ないので断言はできませんが、Er: YAGレーザーによる殺菌作用と菌血症防止の可能性が示されています。また、歯周組織の改善程度は、ハンドスケーリングとほぼ同等の効果でした。◆ Er: YAGレーザーが保険導入になったことは、大変喜ばしいことですが、パワーのあるレーザー使用については、適切な管理と安全性にもとづいた使用がなによりも重要です。正しい知識と的確な技術があってこそ、歯周炎に悩む患者さんへの福音となるわけです。 定期的な安全講習・技術講習等は必須のことであり、その体制をより充実したものにすることが近々の課題といえます。Er: YAGレーザーによる歯石除去と菌血症防止Er: YAG レーザー歯石除去による菌血症防止PS600T残存歯20 歯以上有する中等度~重度の広汎型慢性歯周炎患Er: YAG レーザー装置:アーウィンアドベール(モリタ社)チップ:PS600T, (P400T, P600T)チップを使用レーザー出力:パネル設定=100mJ, 10pps【研究スケジュール】ベースライン(処置1-2週間 前)レーザーSRP当日(処置開始6分以内)1か月後(ポケット再評価)レーザー群N=7:歯周組織検査:X-P採血1 採血2:ポケット内細菌検査:採血(細菌培養)図21N=7採血1(ベースライン)1-2週間0/7 プラーク採取採血2(レーザーSRP当日)レーザーSRP 0/7菌血陽性者(0名) 0Komatsu Y────── 参考文献 ─────1) 吉江弘正、宮本泰和、石川知弘、吉野敏明:特別企画 座談会 歯周治療に活かすための細菌検査と抗菌療法を症例から学ぶ.ザ・クインテッセンス、第24巻、第2号、P33-54、クインテッセンス出版、東京、2005年2月.2)  吉江弘正:Q & A 吉江弘正先生にここが聞きたい 歯周治療における抗菌薬物療法の使用基準.日本歯科評論、第70巻、第6号、P13-15、ヒョーロンパブリッシャーズ、東京、2010年6月3)  青木章、水谷幸嗣、渡辺久、和泉雄一、石川烈、冨士谷盛興、千田彰、吉田憲司、栗原英見、吉江弘正、伊藤公一:ポジションペーパー(学会見解論文)レーザーによる歯石除去.監修:特定非営利活動法人日本歯周病学会、日本レーザー歯学会 日本歯周病学会会誌、第52巻、第2号、P180-190、2010年6月.4)  Morozumi T, Kubota T, Abe D,Shimizu T, Komatsu Y, YoshieH: Effects of irrigation with anantiseptic and oral administrationof azithromycin on bacteremiacaused by scaling and root planning.J Periodontol. 2010; 81: 1555-1563.5)  両角俊哉、吉江弘正:FOCUS歯周治療により引き起こされる菌血症その意味と対策を考える.ザ・クインテッセンス、第28巻、第12号、P139-146、クインテッセンス出版、東京、2009年12月.今日から使える 経営情報患者さんのハートをつかむアイデア:その3 株式会社デンタル・マーケティング 代表取締役http://www.dental-m.co.jp特 集 2院長の人間的魅力を訴求して増患する1 “真実の瞬間”とは…… スカンジナビア航空の社長兼CEOだったヤン・カールソン氏の「真実の瞬間」という言葉をご存じでしょうか? これは「最初に顧客に接する15秒間で、その企業の成功が左右される」ということなのです。たとえば、あなたがレストランに行ったときに、はじめて接する店のスタッフのサービスが期待を下回っていれば、その後、どんなに美味しい料理が出てきても、その店に対して良い印象は抱けません。顧客とはじめて接触する数秒~数十秒の時間こそが重要だということです。 1980年代にスカンジナビア航空は、このコンセプトを取り入れて経営再建に取り組み、大きな成果をあげました。これは、歯科医院においても非常に重要な観点です。2 歯科医院での“真実の瞬間” 医院では、来院前の予約電話、来院時の受付対応、初診カウンセリング、診察室での診察や説明、会計などの各プロセスの一つひとつが重要な瞬間です。中でも、来院者と歯科医師の最初のコンタクトポイントとなる初診対応は際立って重要です。 初診時は、来院者の事前期待が大きく、受付対応やカウンセリングの精度が来院者の期待を下回っている場合には「この歯科医院を選んで本当に良かったのかな……。失敗だったかな……」と、来院者は自分の選択に不安を抱くことになります。 今回は、そうした来院者の不安を払拭するための手段として、院長の人間的魅力を訴求する取り組みを取り上げます。この取り組みは、ホームページや医院パンフレットなどでも実践するとさらに効果的です。3 真実の瞬間としての院長の人間的魅力の訴求 初診時のカウンセリングなど、自院の情報提供の中で、とくに重要なのは歯科医師の人間的魅力を訴求することです。 初診カウンセリングで、歯科医師として院長の経歴や臨床歴、認定資格を情報提供するだけでなく、院長の仕事観や趣味、好きな音楽、スポーツといった人間的側面までも訴求していくのです。来院者にとって治療の良し悪しは判断しにくいものですが、院長がどのような人柄なのか、どのような考えの持ち主なのかといった人間的な側面は、表現次第で理解してもらえます。 院長がどんな人物なのかに加え、自分のことをどれだけ大切にしてくれるのか、自分自身の性格などと院長の経歴や性格が合うかどうかといった観点も、来院者が歯科医院を選択する際の最大の関心事です。 院長の中には「私は一流大学を卒業していないですし、臨床経験も浅くてアピールする点が見当たらないのです」という方がいます。しかし、考え方次第で、臨床経験が少ないということは、年齢的に若く新しい治療技術に意欲的なケースが多いことでしょうから、その点をアピールすべきです。経験豊富な歯科医師が良いと考えている来院者がいる一方で、フレッシュな、若々しい歯科医師のほうがより好感が持てると思っている方もたくさんいます。 逆に「自分はもう高齢だから……」という院長であれば、臨床経験の豊富さや人間味の豊かさをアピールすることです。 “真実の瞬間”に、歯科医師として人間的魅力をわかりやすくアピールしていけば、来院者の歯科医院の選択が容易になります。その結果として、口コミが発生し増患につながり、信頼関係が高まり、治療提案に対する同意率が向上していくのです。寳谷 光教今から始めよう 歯科医院の節税対策:その3 デンタルクリニック会計事務所 代表税理士http://www.dentax.jp医療法人化を検討する 歯科医院の節税対策として今回ご紹介するのは「医療法人化」です。 そろそろ、昨年の確定申告書ができあがってくる頃でしょう。弊社のクライアント先には、個人で数千万円の納税をされる歯科医院さんもあります。個人の歯科医院の場合、有効な節税方法には限りがありますので、多額の納税が発生する場合には、医療法人化を検討していく必要があります。1 医療法人化の3つのメリット 医療法人化することによる節税メリットには、次のようなものがあります。 1つめは、所得の分散によるメリットです。個人時代、歯科医院で上がった利益は「事業所得」として「所得税」が課税されていましたが、医療法人になると、歯科医院で上がった利益は法人のものですので、「法人税」の課税対象となります。 日本の所得税の税率は、所得が上がれば上がるほど、税率も上がる仕組みになっており、最大で約50%(所得税+住民税)の税金が課税されますが、法人税は、基本的には一律の税率になっており、現在は約36%です。 個人の所得が上がって最高税率に近づいたら、医療法人化して利益を法人でプールし、自分へは給与を支払うことで所得を分散することができるので、税率も低く抑えることができます。 個人時代には、自分で自分に給料を支払うという概念がないため、生活費は税金を支払った後の利益の中から捻出する必要がありますが、法人になれば、自分への給料は法人の経費として認められるため、生活費、つまり自分への給料を支払った後の利益に対して、法人税が課税されるということになるので、大きく節税となります。 2つめのメリットは「役員退職金」です。個人の歯科医院の場合、自分への給料と同様に、自分自身へ退職金を出すことはできませんが、医療法人になれば、自分はその法人の一スタッフという位置づけになりますから、退職金を支払うことができます。退職金には、一定の非課税枠があり、医療法人でプールしたキャッシュは、最終的に自分への退職金として支払うことで、節税をすることが可能となります。 3つめのメリットは、生命保険料を経費とすることによる節税です。個人の場合、生命保険は「生命保険料控除」として最大5万円しか控除できませんが、法人になれば、一定の生命保険については、支払った保険料全額を経費で落すことができます。2 医療法人化すべき医院の売上高は? では、どれぐらいの売上高になれば、医療法人を検討すべきなのでしょうか? 私のこれまでの経験上、売上高が8000万円~1億円になれば、医療法人のメリットが出ることが多いようです。歯科医院の利益率は平均すると20%~30%ですから、8000万円~1億円の医院の利益は、2000万円~3000万円と考えていいでしょう。 所得税の税率と法人税の税率を比較すると、ちょうどこの2000万円~3000万円の利益が損益分岐点になりますが、実際には役員報酬をいくらに設定するのかなどのシミュレーションが必要になります。 また、ここでは詳しくは述べませんが、「社会保険の強制加入」「接待交際費の一部損金不算入」「出資限度額の払い戻し」など、医療法人にすることによって、少なからずデメリットも発生しますので、医療法人化を検討するときには、シミュレーションを行い、メリット・デメリットをしっかりと把握した上で行ってください。山下 剛史クインテッセンス出版歯科医院経営実践マニュアルシリーズ各A5 判・定価 本体2,000 円(税別)【編集協力】ザ・クインテッセンス編集部/歯科医院経営編集部DMR No.218 2011年4月1日発行歯科学術情報紙編集・発行DMR編集室www.dental-plaza.com大阪本社 大阪府吹田市垂水町3-33-18 〒564-8650 TEL:06-6380-2525東京本社 東京都台東区上野2-11-15 〒110-8513 TEL:03-3834-6161上記書籍のご購入は、お出入りの歯科商店までお問い合わせください。PUB No. M206.1502-2-218.1402.1,000KI-SU-Z実践マニュアル人気ランキング11 営業のプロが教える31 自費率が2倍になるプレゼン話法吉野真由美:著/ 160 頁/モリタコード:805402表情・アイコンタクト・声の質・身体動作による表現が患者さんをファンに変える!患者さんとスタッフの心を27 つかむデンタルパフォーマンス佐藤綾子:著/ 164 頁/モリタコード:805347失敗しないウェブサイト運営のコツと業者選定の留意点がわかる他院と差がつく“歯科医院の28 ホームページ”のつくり方佐藤 旬:著/ 192 頁/モリタコード:805356正しいコトバづかいと敬語の使い方が事例とチェックシートで身につく!患者さんの心と信頼をつかむ01 コトバづかいと話し方山岸弘子:著/ 184 頁/モリタコード:8051873ヵ月で医院が変わる勝ち組06 歯科医院経営55 のポイント寳谷光教:著/ 184 頁/モリタコード:805210医院改革のプロが教える55 の経営ノウハウと事例!BEST  10BEST 9BEST   3BEST 417田上めぐみ:著/ 192 頁/モリタコード:805267これで万全!歯科医院の受付・事務マニュアル医院のキーマンは受付! 受付業務のすべてを時系列で解説した受付マニュアルの決定版!BEST   532田上めぐみ:著/ 192 頁/モリタコード:805410歯科医院の整理・整頓・清掃マニュアル歯科医院をキレイにするコツやアイデアを網羅した、マニュアル中のマニュアル!BEST   2歯科界の常識を覆す魔法のトークが満載! 吉野式「営業の極意」が自費率アップを約束するBEST   1歯科医院を簡単に33 タタんではいけない角田祥子・嶋敬介:著/ 192 頁/モリタコード:805420若手歯科医師にとってメリットが大きい承継開業も視野に!BEST 624山下剛史・坂井秀明:著/ 208 頁/モリタコード:805328あなたの歯科医院を90 日で成功させる1 日患者数100人、自費率50%の歯科医院へと軌道に乗せていく過程を、小説仕立てで展開!BEST   705山下剛史:著/ 184 頁/モリタコード:805205金持ち歯科医になる!利益を出す経営の極意医院と院長にお金が残る儲けの仕組みと秘訣を図解で!BEST   8医院開業5年目までに続出する開業地選定、資金調達、人事採用などの問題をズバリ解決開業成功は30 5年で決まる五條和郎・伊藤日出男:著/ 192 頁/モリタコード:805396BEST  11