≫ はじめに
≫ う蝕診断
≫ う蝕処置
≫ 修復処置
≫ 予防と経過観察
≫ まとめ

う蝕治療は歯科医にとってあまりにも日常のことで、いくら虫歯の数が減ったとはいえ、この治療をしていない日はないかもしれない。
ご存知のように、う蝕は無機質の脱灰により有機質が崩壊する現象で、今の考え方は脱灰と再石灰化を流動的に繰り返す現象といわれている。つまり細菌の酸による脱灰と唾液のカルシウムの沈着によりう蝕はつくられ自己修復されている。しかしこのあたりまえすぎる現象がかえって私たちを混乱させている。
かつて、う蝕は早期発見、早期治療が主流だったが、MIというコンセプトが出てからは闇雲に削ればいいというわけではなく、またどこまでを病巣とするのかが非常に難しくなってきた。その診断、治療法、そして修復材料も変化してきた。とくにここ数年の接着を応用した技術は目覚しいものがあり、う蝕治療の大部分を担っている。しかし診断にはX‑ray、歯牙の切削にはタービンやエンジンなどの回転切削器具を使用している。それぞれの器材の精度は確実に上がり進歩しているが、基本的には変わっていない。
今回、う蝕診断用に用いるダイアグノデント ペン、歯牙の切削に用いるアーウィン アドベールは、これまでのう蝕治療を光学的に処置する革新的な器材であると思う。

う窩があればそれがう蝕であることは誰の目にも明らかで、その歯を削ることをためらう必要はない。問題はう窩がない、または確認ができない場合であるが、その際には、視診と触診をおこないあたりをつけX‑ray像からう蝕を確認する。しかしそれらの診査をかいくぐってしまうう蝕も存在する。
それが顕著に現れるのが隣接面（コンタクト直下）のう蝕であると思う。患者の主訴もなくたまたま撮ったX‑rayに透過像が出ていることも結構ある。
特に隣接面のう蝕は、進行するとほとんどが歯冠高径の少ない日本人にとって歯肉縁下う蝕となり、それが処置を難しくしてしまう。
また予防においては、経過観察が主軸となり、視診で問題がなれば不要なレントゲンはとらなくなってしまうこともある。それは決して手を抜いているのではなく、不必要な被曝から患者を守ろうとする、歯科医の優しさからくるものであると思う。しかし、ときとしてその優しさが仇となることもある（図1～5）。

エナメル質を破壊したう蝕はED境に沿って3次元的に拡大する。Dental X‑rayは2次元の像なので本当の意味でのう蝕の広がりを確認することは難しい。
ダイアグノデント ペンを使用することにより、ある程度う蝕の方向と広がりを知ることができる。3次元的な方向性がわかれば、どこから歯牙を切削すればいいのかがわかり効率の良いう蝕除去ができるとともに、不必要な切削を避け健全歯質を残すこともできる。特にコンタクトポイント下に存在するう蝕を咬合面からアクセスしてしまうと必要以上の歯質の削除をしなければいけない。
こんなときに便利なのがEr：YAGレーザーだ。Er：YAGレーザーの波長は2.94μmで硬組織を蒸散できる波長を持っている。
また、通常の回転切削とは異なるため、歯肉付近のカリエスに対しても出血を伴わない非観血的な治療をすることができる。そして大部分の処置を無麻酔下で行うことができる。また、出力（mj）とパルス（PPS）の調整により歯質を無用に削りすぎることはない。
う蝕の病理を考えると多菌層、寡菌層、先駆菌層、混濁層、透明層、生活反応層が存在することを遠い昔に習ったような気がする。それに加え可逆性の歯髄の炎症も存在するが、どこまでをう蝕と呼ぶかは、未だにわかっていないらしい。
しかしこれは細菌学的なことで、臨床上、細菌の進入してはいない部位では歯髄からの栄養補給を受けた象牙芽細胞がせっせと象牙質を作ってくれるので、う蝕検知液に反応していない部位、つまり象牙質の第二層は生活反応があるので削りすぎないように注意しなければいけない。
また、この部位では象牙細管が開いているので患者の痛覚が存在する。つまり患者の痛覚を頼りにう蝕を除去すれば無痛的にう蝕除去ができることになる。インレー形成のように窩底を平らにするという行為そのものが、歯質を削りすぎてしまう行為にもなる。
しかし、患者の痛覚は千差万別で検知液に染まっていても痛みを訴える時がしばしばある。これはう蝕の病巣には健全部と感染部が混在し、さらに象牙細管の開口している部位と閉口している部位が混在しているため、また、回転切削器具やエキスカなどではある程度圧力をかけた処置が必要となるのでどうしても痛みが出てしまう。また、ある程度は健全な歯質を除去しなければ感染歯質をとることができないため、ある程度の健全部の削除をしなければならない。このときにどうしても痛みが出てしまう。
MIを行うことは並大抵の覚悟ではできないと思う。MIをMission Impossibleと皮肉った表現をしてみたくもなる。感染部の除去を確実に行うためには、どうしても健全部を取り除かなければアクセスできないような場所もある。特に臼歯部の隣接面では咬合面からアクセスをしなければいけないような場合が多くある。

多くの場合、欠損部が小さければ修復材としてコンポジットレジンを用いる。コンポジットレジン修復は歯科修復の主流となっている。実質欠損の状態がどのような形であれ、たいていの場合は、この充塡処置で修復することができる。
コンポジットインレーは金属色もなく審美的で、また接着により修復するため、窩洞の形態にとらわれることがなく、MIをコンセプトとした治療に向いている。しかし接着面が少なかったり、咬合力の大きい部位ではある程度のレジンの厚みがなければ脱落をしてしまうこともある。歯質を極力温存することがレジンの脱落を防ぐことにもなる（図13～19）。

う蝕予防はう蝕治療のGate keeperといえる。ここで重要となることは経過の観察ということになる。しかし、この経過観察というのが問題で、視診のみの判断に頼るしかない。外見上の変化があればDental X‑rayを撮るがそうでないときは、ほとんどの場合は術者の視覚で判断することが多くなる。これは経験値により判断が分かれてしまう。表面変化のないう蝕の進行状態をはかるのはかなり難しいことだ。
ダイアグノデント ペンを利用すればう蝕の管理を数値で記録することができる。このことは、経験や術者の技量に頼ることがないので確実な管理をすることができる。また、レジン修復後ダイアグノデント ペンで予後を観察するには蛍光材のないレジンを使用することが必要だ。
患者は小学生の男子。上顎左側の乳臼歯のう蝕処置を希望していた。通法の治療を行い経過を観察していたが、半年後に治療した付近に痛みが生じ来院した。このときは、私は彼に対し「もうすぐ抜けるから痛むのじゃないか」と話し一応X‑rayを撮り説明をした。このとき私の注意がもう少し後方の歯に向いていればもう少し違う結果が出ていたかもしれない。
X‑rayをよく見ると第一大臼歯に透過像らしきものが読み取れるが、初めの診断が頭の中を支配して後方の歯牙の像を読み取るこさえしなかったのかもしれない。しかも彼は3ヵ月に一度の定期検診をしていた。この症例は私を戒める結果となった（図20～23）。
現在では、ダイアグノデント ペンの数値をカルテに記載し数値の変化によりX‑rayを撮り確認をするようにしている。何よりも光学的な診断は時間もかからず、人体に為害作用がないので不必要な被曝から患者を守ることができる。これも立派なMIということになるのかもしれない。