モリタ デンタルプラザ / 歯科医療従事者のためのポータルサイト

Download (PDF, 2.16MB)

NO.213ジルコニア オールセラミックスの臨床－ 審美性と強度に優れるジルコニアをファーストチョイスに －Q&A歯科医院経営こんな時どうする！THE DENTAL MONTHLY REPORT®Q2 ベテランスタッフの影響で他のスタッフも院長を無視するQ1 自費率を20％から30％にアップさせたいが……特集 1 座談会－ 審美性と強度に優れるジルコニアをファーストチョイスに －廣岡 聖子高松市開業　医療法人社団ジュンアートアンドサイエンス　サンポート歯科南　昌宏大阪市開業　医療法人 皓隆会南歯科医院六人部 慶彦大阪市開業　むとべデンタルクリニック山田 和伸株式会社カスプデンタルサプライカナレテクニカルセンター昨今、ジルコニアが歯科業界で注目を集めている。ジルコニアは強度に優れることから、医療業界や工業界等では以前から導入されており、歯科界においても、最近の金属の高騰やCAD/CAMの進歩と相まって、オールセラミックスの強度不足を解消するものとして注目を集め、臨床にも取り入れられるようになった。本日は４人の先生方にお集まりいただき、ジルコニアを使用した補綴臨床の現状と将来の展望をお伺いした。ジルコニア オールセラミックスの臨床患者さんの審美ニーズに応えるジルコニア オールセラミックス山田　歯科で応用されているジルコニアというのは酸化ジルコニウムに酸化セリウムや酸化イットリウム（図１、２）を強度や安定性を向上させるために添加しているわけですが、私が歯科技工士として疑問に思うのは、歯科におけるジルコニアについて、先生方や患者さんの認知度はどの程度あるのかということです。例えば先生方が患者さんに「ジルコニア」という言葉をいきなり切り出しているのか？　ジルコニアと聞いて、患者さんがそれを理解できるのかどうか？　というところに非常に興味があります。南　私はストレートにジルコニアという言葉を使って患者さんに説明しています。患者さんは人工ダイヤのジルコニアのイメージから、「それは丈夫なんですね」といった良いイメージを持たれるようです。ただ、「そんなに硬いものを入れて、歯は大丈夫ですか？」と聞かれることもあります。「中心になるところはジルコニアですが、外側は従来の陶材ですから」というふうに説明しています。六人部　私もジルコニアという言葉を出しますが、ジルコニアというネーミング自体は患者さんにとってはあまり大きな意味はないと思うのです。要は「強度的に信頼性のある材料」ということで患者さんがそれを選択されるかどうかです。術者側の立場で申し上げると、接着技術が向上し、さらにジルコニアというコア材の強度が上がったということで自信を持って提供できる、ということだと思います。山田　メタルボンドを薦めるのか、ジルコニアを薦めるのか、その選択が難しいと思います。症例による違いもあるでしょうが、最初に患者さんの診療計画を立てるところでジルコニアを選択するポイントは何でしょうか。南　支台歯の条件によってメタルボンドにせざるを得ない場合もありますが、審美的な要件をクリアする意味ではオールセラミックスのクラウン、特にジルコニアは厚みをコントロールすることによって透過性もコントロールできますし、かなり審美的な材料であると私は受け止めていますので、現在、前歯ではファーストチョイスになりつつあります。廣岡　最近、患者さんがきれいな歯にしたいというときに、金属＋セラミック、つまりメタルボンドをお薦めすると、「金属を使うの？」という声が聞かれるようになってきたと感じています。南　金属を中に入れて、外面全周にセラミックでも、やはり気にされますか？廣岡　そうですね。患者さんの歯科知識が豊富になって、特に審美に興味を持たれている患者さんはオールセラミックスを選択される傾向にあります。ブラックマージンを気にされる方は、「芸能人のあの人、黒いよね」とか、同じお金を使うのであれば、金属を使ってくれるな、という患者さんが増えてきているというのが私の実感です。ですから、私はこれから積極的に審美をやる以上はオールセラミックスを主体にして臨床に取り入れていきたいと思っています。山田　現在、私どものラボでは、ジルコニアなどのオールセラミックス補綴の患者さんのほぼ８割以上が支台歯は天然歯支台もしくはファイバーを使ったレジンコアです。やはり自然感とか、孤立感も含めて、オールセラミックスのほうが有利な部分は多いと感じています（図３、４）。六人部　最近の患者さんは、インターネット等を通じてかなりメタルフリーレストレーションに関する知識が増えていらっしゃいます。したがって、先程廣岡先生がおっしゃったように、最近患者さんはメタルフリーを求める傾向にあります。実際の臨床においても、前歯部補綴の選択肢としてレジンジャケット冠、レジン前装冠、メタルボンド、オールセラミックスが挙げられます。治療途中で我々が装着するプロビジョナルというのもメタルフリーです。そうすると、レジン前装冠やメタルボンドのようにメタルを含む修復物では、マージン部に金属が露出していなくとも、辺縁歯肉に影が生じてしまい歯頸部が暗く見えます。ともするとプロビジョナルのほうが歯頸部付近が明るかったのに、とクレームを受けることもあります。また、たとえオールセラミッククラウンを選択しても、唇側の辺縁歯肉が薄いケースで支台歯にメタルコアが装着されていると同様の結果につながります。南　例えば歯肉とか、いろいろな要素がありますから、歯肉の厚いケースであれば、メタルコアを使ってもさほど反映しないかもしれません。ただ、辺縁歯肉に関しては、厚みが何mmも違うことはないですから、分厚い歯肉のタイプであっても、やはりオールセラミックスは有利であろうと思います。コアマテリアルに関しては、そういった多角的な歯質の量であったり、六人部先生が言われたような問題とか、周囲の組織の厚みとか、そういったものをすべて勘案し、光の透過性がどういう挙動を示すか、ということもある程度想像して、図1 部分安定化ジルコニア組成密度（比重） 6.08（g/cm3）熱膨張係数 10.5（50‐500℃ 10-6K-1）抗折強度 1,200MPa図2 ジルコニアの強度南　昌宏山田 和伸図3 ジルコニアクラウン（左）とメタルボンド（右）。実際の補綴物を比較すると、患者さんにもよりわかりやすい。図4 ジルコニアクラウン（左）はメタルボンド（右）に比べ光を透過する。六人部 慶彦廣岡 聖子ジルコニア オールセラミックスの臨床選択されたほうがいいのかなと思います。六人部　抜去歯にメタルコアを施した支台歯にオールセラミックスを装着すると、中央から切縁付近にはオールセラミックスの持つ光透過性が得られるのですが、歯頸部付近では影が生じています（図5）。歯冠部の唇側から入射した光は、歯根内部に伝達し、歯根内部から辺縁歯肉を照射するという光学的なメカニズムがあります。メタルコアまたはメタルを含む修復物では、歯根内部に伝達する光の量が極端に減じられ、どうしても辺縁歯肉に影が生じてしまいます（図６）。一方、オールセラミックスを応用する支台歯の条件として、生活歯またはレジンコアに置き換えることで、辺縁歯肉に十分光が循環する環境をつくり出せるのは大きなメリットだと思います（図７）。支台歯の条件が整えば、単なる色調の調和ではなく、辺縁歯肉レベルの光透過性（明るさ）の調和という観点から、オールセラミックスは非常にメリットのある材料だと言えます。豊富なカラーバリエーションと安定した物性のカタナシステム廣岡　ジルコニアについては、いろいろなメーカーから発売されていますが、ノリタケのカタナシステムは単冠から6本ブリッジまでが適応症（図８）ということなのですが、優位性はどこにあるのでしょうか？南　従来、ジルコニアが出たばかりのときは真っ白なジルコニアが多く、ジルコニアのフレームに色がついている場合もほんの数色でした。カタナのいいところは、やはり色が芯までついていて、しかもバリエーションが豊富ですので、削除量の少ないケースであっても、色調再現において有利だと思います（図９）。山田　技工面から言えば、透過性があるジルコニアのほうが、扱いやすいですね。技工士は透過性のあるものを透過性がないようにすることはできますが、逆に透過性のないものを透過性のあるようにはできません。ですから、例えば支台の色だとか、あるいはポーセレン築盛スペースによっての対応という面ではとてもいいですし、カラーバリエーションが豊富で、カラーによる透明性（図１０）もかわりませんから、汎用性が高いですね。六人部　白色のジルコニアフレームのみのシステムでは歯頸部付近の反射率が高くなる傾向にあり、メタルボンドで見られるようなブラックマージンと違って、ホワイトマージンといえるような不自然感が否めませんが、このカタナシステムの場合は９色、それもディッピング（表面的着色）ではなくブロック自体に着色をして、フレームを切削しても色調が変化しないという点では、ほかのシステムよりもはるかに優れたものではないかと思います。南　確かに、歯肉退縮があったときに一番差が出ますからね。六人部　それと、フレームの製作過程でほかのシステムと違って、生ブロックを削っているという点からいっても、物性が安定していると思います。そのあたりはよく考えられてつくられたシステムじゃないかなと感じています（図１１、１２）。山田　その通りだと思います。では、口腔内での適合性はいかがでしょうか？南　歯科医はクラウンの評価のときに、審美性も重要な要素ですが、まず適合性ということも重要と考えます。その口腔内での適合感ということで言えば、カタナは安心できると思っています。十分な強度を有するジルコニアフレーム廣岡　口腔内での破折とかチッピングとかについてはいかがなのでしょうか。六人部　それは咬合などの要素が絡んでくると思いますね。ジルコニアオールセラミックスだから割れた、メタルボンドだから割れなかったかというのは疑問を感じます。特にメタルフリーブリッジという・単冠～６本ブリッジ ※延長ブリッジ含む　（２歯連続欠損まで）　最大長：57mm　歯冠長軸：16mm　歯列幅（アーチ）：35mm・フレームの厚み　前歯～犬歯：0.4mm以上　　小臼歯～大臼歯：0.5mm以上カタナシステムのフレーム製作対応範囲図8 カタナシステムの対応範囲図11 カタナジルコニアブロックカタナジルコニアフレームの色調図9 カタナジルコニアフレームのカラーバリエーション図10 カラーバリエーションによる透過性の違いは少ない図12 カタナジルコニア生ブロック（黄線）と仮焼成ブロックの収縮の比較〈ノリタケデンタルサプライ測定〉Noritake KATANA Zirconia図5 メタルコアの場合、光の入射により辺縁歯肉に影響がでる図6 歯根内部への天然歯とメタルとの入射光量の相違図図7 生活歯またはレジンコアの場合、光の入射による辺縁歯肉に影響がでないことを考えると連結部のデザインであるとか、ジルコニアフレーム自体の強度というものはどうしても必要になってくると思います。連結部分で破折を起こすというケースに限っては、メタルと比較して靱性の問題、特に引っ張り応力に大きく関係していると思います。南　あと、フレームワークのデザインの問題です。やけに分厚い前装陶材のところは要注意ですから、そのあたりを配慮してワックスアップをし、デザインスキャンするとか、コンピュータ上のシュリンク形状などを使うとか、そういった基本的な対処法が必要になってくると思います。山田　技工サイドでは、陶材の厚みを均一にして強くしようという概念がありますが、カタナシステムの場合は、フレームワークのデザインは４パターンから選択することが可能です（図１３～１６）。症例によっては、支台に添った形では不十分な場合もあります。大事なことは、メタルボンドで培ったメタルフレームのデザインを考慮していかないと構造的に強度の安定が図れないということです。やはりシュリンク形状やサポート形状を活用すべきだと思います。廣岡　ジルコニアとポーセレンのボンディングというのは従来のメタルボンドと比べていかがなのでしょうか山田　ジルコニアとポーセレンの接着に関しては、従来のメタルボンドでよく用いられてきたプレシャスに対するボンディングとほぼ同等、またはそれ以上というようなデータが出ていますからジルコニアフレームに対する表面処理にさえ注意していただければ問題はありません。最も重要なのは支台歯形成最終的な修復物の形態をイメージする南　ジルコニアを臨床応用するにあたりドクターにとって最も重要なのはCAD/CAM固有の特長をある程度加味した支台歯形成ですね（図１７）。廣岡　接着よりは形成が大事ということでしょうか。六人部　支台歯形成について説明をいたしますが、前歯の唇面を３面形成をし、角ばりを残さない様に全体的に丸めます。フィニッシュラインもジャンピングショルダーにならない様に注意して形成します（図１８）。従来型のオールセラミッククラウンの形成であれば、これでも問題ありません。しかしCAD／CAMにてジルコニアフレームを製作する場合、多くのシステムにおいてブロックを直径１ミリ前後のミリングバーで削っていきます（図１９）。よって、一般的な形成よりは多少歯冠長は短くはなりますが、切縁の部分や近遠心的な隅角の部分にも丸みと厚みを与えることによってフレーム内面に全く無駄なスペースを生じることなくフレームをつくり上げることができます（図２０）。そういう意味ではドクターの形成が強度においても、色調再現においても、修復物のクウォリティーに影響すると言えます。そのためには、最終的な修復物の形態をまずイメージし、そこから逆算した均一な厚みのリダクション量を考えた形成をしなければならないと思います。南　一連のCAD/CAMのCADデザインはモニター上に映し、そこでテクニシャンなり、オペレーターがマージン設定するわけです。通常、実際の支台歯の大きさからすると、何十倍も大きいですから、図13 ならい形状。支台歯形状に均一な厚みで製作されたフレーム（前歯部：0.4mm 以上、臼歯部：0.5mm 以上）ならい形状シュリンク形状図14 シュリンク形状。最終外形をデザインし、陶材築盛スペースが均一になるようにシュリンク（収縮）されたフレームサポート形状図15 サポート形状。隣接～舌側にかけてジルコニアカラーを付与したフレームDスキャン（デザインスキャン）図16 Ｄスキャン（デザインスキャン）。ユーザー側製作によるワックスフレームをデザインし、忠実に再現されたジルコニアフレーム図17 CAD ／ CAM 特有の適合精度に不利な形成適合精度に不利な形成図18 全体的に丸みのある支台歯形成を行う図19 ミリングバーの直径１ｍｍ以下にならないように支台歯の先端に厚みをもたせる。図20 特に先端は鋭利にならないように注意する。左：従来型形成　右：CAD/CAM 用形成臨床例 1 カタナ ジルコニアフレームとセラビアンＺＲを用いた症例〈歯科医師：六人部 慶彦　担当技工士：山田 和伸〉先端が鋭利にならないように注意し、形成を行う。カタナジルコニアフレーム上にセラビアンＺＲを築盛、完成。口腔内装着。隣接する天然歯および辺縁歯肉と同等の明るさが得られている。例えばジャンピングショルダーになっている、というのがよく見えるわけです。CAD/CAMというのは私たちの形成に素直に反応してくれるだけに、例えばルーペなどを使って、マージンの仕上げなどの支台歯形成をきちんとすべきだと思います。六人部　実寸の模型上で三次元的に観察できるものがあれば、一番理解しやすいですね（図２１、２２）。南　二次元の世界と三次元の世界は全然違いますからね。廣岡　今までオールセラミックスに取り組んでいない先生は削除量にすごくハードルを持たれていると思います。メタルボンドと比べてもたくさん削らなきゃいけないんじゃないかとか…。六人部　透過性の高いジルコニアの場合は、前歯部においては0.4mmのフレーム。一方、メタルボンドの場合はメタルからオペーク層の厚みまで含めると0.7mm程度費やされてしまいます。その上に、デンチン、エナメル、トランスというように築盛していくわけですから、トータル的に考えるとメタルボンドとジルコニアでは形成量が大きく違わないのではないかと思います。南　要は、六人部先生が言われたように、最終ゴールからリダクション量がきちんと一定になるように支台歯形成を行うということを心がけることです。術前にきちんとした診断とワックスアップ等をして、ある程度最終の外形を決めてから、支台歯形成をするというのが基本だと思います。六人部　支台歯形成は補綴修復治療における基本中の基本ですし、補綴のスタートですから。ジルコニアが簡便に審美性を獲得できるということであっても、やはり支台歯形成の基本は踏まえておかなければならないと思います。テクニシャンにどれだけ技術があったとしても、ドクター・サイドの支台歯形成が不十分であれば、やはり限界はありますね。廣岡　例えば前歯部ディープバイトになってしまいクリアランスが少ないというときに、メタルボンドであればメタルマージンにすることもあったのですが、ジルコニアでも同様のことができるのでしょうか。六人部　ジルコニアの吸水劣化という、ジルコニアがそのまま剥き出しになって、口腔内にさらされているという環境が果たして長期的に安定するかどうかというのは分かりませんが、仮にそうだとしても、臨床応用は可能じゃないかなと感じますが…。山田　私共のラボにおいては、ジルコニアが剥き出しになっているところをグレージングパウダー等で一層コーティングするように心掛けています。印象採得のポイントはペリオコントロール廣岡　支台歯形成が終わり、次の臨床ステップとしては印象採得にうつるのですが、印象採得での注意点はなにかございますか…。六人部　シリコン印象材を使用して印象は形成限界まで採得しましょうということに尽きるかと思いますが（図２３）、そのポイントはペリオのコントロールが不可決です。印象がうまく採れないのは、ペリオに問題があり、出血などが邪魔しているからではないでしょうか。ですから、補綴をする上でペリオの環境整備が一番重要だと思います。また、ペリオ絡みの歯周補綴においては、今、プレステクニックというものがありますので、熟練度に左右されずに歯頸部からの立ち上がりのカントゥアを従来型のロストワックスでポーセレンに置き換えることができ、寸法変化もありません。歯周組織に調和したクラウン形態を再現する上では非常に有効なテクニックだと思います。南　今はプレス系のベニアリングのポーセレンも出てきていますので、ポーセレン混和時による気泡の存在等もある程度改善され、強度的にも安定していると思われます。山田　ノリタケもセラビアンZRプレスという、ジルコニアフレームに対して、溶けたインゴットを流し込んで、クラウンをつくり上げるというシステムが発売されています。これはアメリカでは2004年３月から発売され、ドクター・クリステンセンの「CRAレポート」１）を見ても、実際の臨床現場で非常に割れにくいとの評価を得ています。セラビアンZRプレスは組成の中に、靱性値を上げるためにリュウサイト結晶を析出させたものを入れているということで、臼歯部においてもかなり期待できる材料だと思っています。図23 シリコンによる印象採得図21、22 実寸の模型上で三次元的に観察すると理解しやすい臨床例 2 カタナ ジルコニアフレームとセラビアンＺＲプレスを用いた症例〈歯科医師：六人部 慶彦　担当技工士：山田 和伸〉ジルコニア オールセラミックスの臨床プロビジョナル後の歯肉の形態を維持するためにプレステクニックを採用。カタナジルコニアフレーム上にワックスアップ後、セラビアンＺＲプレスによりマージン付近の形態を再現。口腔内装着。プロビジョナルクラウンにより、成形された歯肉形態に注目。反対側同名歯とほぼ同じラインである。過度に接着に頼らなくても安心できるフレーム強度廣岡　次に、接着に関してですが、支台歯が金属、歯質、レジンコア等、臨床上では色々な種類の支台歯とジルコニアが組み合わさることになるのですが、それらに対する接着は、先生方はどういった形でされているのですか。南　基本的にはクリアフィルエステティックセメント（図２４）のようなコンポジットレジン系のセメントで接着します。そのときに例えば支台歯が金属であれば、メタル用のプライマーを使いますし、ジルコニアの内面にはセラミックプライマーを使います。六人部　オールセラミックスのシステムは、支台歯と一体化させることによって強度が保証されますから、接着は重要なポイントですが、ジルコニアほどのフレーム強度があれば同じコンポジット系でもクリアフィルＳＡルーティング（図25）なら、臨床上は問題ないと思います。そういう意味からすると、接着操作が煩雑で、チェアタイムが長くなることを敬遠される先生方にはＳＡルーティングのような操作性が簡便でジルコニアとの接着性が高い接着性レジンセメントを使用すると比較的取り組みやすいと思います（図２６）。ジルコニアの特性を認識して患者さんに自信を持って薦める廣岡　ジルコニアオールセラミックスを臨床に取り入れていくためにということで、最後に先生方にまとめていただければと思います。六人部　ドクター自身がジルコニアのオールセラミックスはメタルフリーの修復物という認識を持ち、患者さんに自信を持って提供できるかですね。ジルコニアは特殊な技術が必要なわけではないので、導入はしやすいと思いますが、形成という基本を理解していただかないと、ジルコニアのオールセラミックスといえども臨床上満足のいく修復はできません。とにかく、支台歯形成をこだわってさえいただいたら、良いものはできると私は思います。南　ジルコニアに対して、どう取り組みたいかの姿勢によると思います。メタルフリーレストレーションを自分の臨床の中にとり入れるというときには、今までのメタルボンドの延長線上にあるほうが自分の臨床に導入しやすいですから、ジルコニアを最初にとり入れていただいて、接着もレジンセメントの手法に慣れていただく。それがきちんとできるようになれば、次はベニアなり、ポーセレンインレーというふうに発展していくと思うのです。そのファーストステップとしてはこういったジルコニアが普及するのは非常に好ましいと思いますし、まずここから取りかかっていただきたいと思います。山田　技工士の方へのアドバイスは、｢まずカタナを使ってください｣、です（笑）。私自身、いろいろなケースに対して対応範囲が広いと実感しています。ジルコニアについては、最初は研修会に出て、削り方や表面処理は何に気をつけるべきか、基本をしっかりと体得して、取り組んでいくことをお薦めします。基本的な工程は、メタルボンドの技工と同じです。ただ、ジルコニアのフレームは白または色がついているわけですから、ウォッシュベイクの時は塗っているつもりでも乾燥させてみたら塗れていない、というようなことが出てくるんですね。そういうところは注意が必要です。フレーム自体はカタナプロダクションセンターに模型を発送し、到着後、ジルコニア用の陶材を築盛するだけですので、特別な機器を必要とせずに歯科医院に納品することができるので、非常にとり組みやすいと思います。廣岡　今日、私自身が疑問に感じたことをお伺いし、いろいろと疑問が解消されたわけですが、全体的な感想としては、ジルコニアの物性というものを根本的によく知っていないと、自信を持って患者さんに十分な説明もできないし、ジルコニアの特性を生かす支台歯形成もできないということを感じました。そのためには、セミナー等に参加することも重要なことだと再認識しました。ジルコニアということで尻込みすることなく、患者さんの審美ニーズに対応して、普及させていくのが使命なんじゃないかなと思います。本日はどうもありがとうございました。１） A Publication of CR Foundation .TM Gordon J. ChristensenClinicians Report .TM November 2008, Volume 1, Issue 11図24 クリアフィルエステティックセメント図25 クリアフィルＳＡルーティングセメント図26 ジルコアニアに対する接着力ジルコニアとの接着性（せん断接着強さ）クラレメディカル㈱測定経営情報Ｑ＆Ａ歯科医院経営 こんな時どうする！回答　寶谷光教〔（株）デンタル・マーケティング代表取締役〕Q1 自費率を20％から30％にアップさせたいが……A1ほうや 　みつのりやまぎし　 ひろこスタッフのためのマナーチェックシート山岸弘子〔NHK学園専任講師〕診療室での応対チェックシートYES NO①患者さんをドアまで迎えに行っていますか？②お待たせした場合は「○○さん、お待たせしました」と言葉をかけていますか？③座ってもらうチェアまで案内し、「どうぞ、こちらにおかけください」とお声がけしていますか？④初診の患者さんに対しては「歯科衛生士の○○と申します」と自己紹介していますか？⑤患者さんに接する前に、カルテや問診表を確認していますか？⑥ユニットはきれいに拭き取り消毒されていますか（医院は清潔が命です）？⑦エプロンをかけるとき、髪を巻き込まないように注意していますか？⑧足にタオルをかけるとき、やさしく丁寧にかけていますか？⑨器具を用意するときガチャガチャ音をたてて扱っていませんか？⑩患者さんの要望を聞いたり、医院の取り組みを理解してもらう努力をしていますか？＊（株）デンタル・マーケティングでは無料経営相談「歯科医院専門コンサルティング会社だからできること」を行っています。連絡先 ： 03-3570-2011　　　 http://www.dental-m.co.jpQ2 ベテランスタッフの影響で他のスタッフも院長を無視するA2特集 2YESが８個以上になるようにしましょう！治療技術には一定の自信もあり、今後は自費診療も積極的にすすめていきたいと考えています。現在の自費率は20％程度であり、まずは30％程度まで向上させていきたいのですが、何かよい方策はあるでしょうか？ベテランスタッフが、院長である私の立場を軽視しているため、新人のスタッフが入ってきても、何ヵ月かするとその雰囲気に同調してしまい、院長の指示を無視したり、依頼事項にも素直に応じてくれません。院内の雰囲気を変えるための方法を教えてください。自費率を向上させたいということですが、まずは院内でのカウンセリングシステムの導入をおすすめします。歯科医院でのカウンセリングとは、ドクターが治療に専念できるよう、患者さんが話しやすいよう、コミュニケーション能力のあるスタッフ（コミュニケーションの専門家でも可）が、これまでドクターが行ってきた来院者の方への説明などを行うものです。カウンセリングシステムを導入することで、情報提供の充実を図ることが可能となり、結果、自費率も向上していきます。　カウンセリングシステムを導入する際に重要なことは、逆説的ですが、自費率向上のみに焦点を当てないことです。自費率向上は、しっかりとした情報提供の結果であって、自費率のアップのみを目的としてしまうと、カウンセリングではなくセールス的な説明になってしまう弊害が生じ、かえって医院離れを引き起こしてしまいます。　歯科医院にとって、内・外装や設備といった部分は、来院者から見ても、ドクターから見ても非常にわかりやすい部分ですが、これは氷山の一角にすぎません。海下の部分には、来院者の不安やニーズなど、通常、目に見えにくい部分が存在し、この把握が重要です。一方、歯科医院側からみると、治療における得意分野、医院の理念といった目に見えない部分を、来院者に上手に伝えていく必要があります。　カウンセラーがドクターと来院者の間のかけ橋となることで、来院者のニーズや医院側が伝えたいメッセージを顕在化させていくことができます。カウンセラーには、次のようなタイプが相応しいでしょう。①歯科医院での勤務経験が３年程度あり、来院者からの質問に対応できるスタッフ②ある程度、人生経験があり、説得力のあるスタッフ（30歳前後の方が成功されているケースが多い）③スタッフの中で中心的な存在になっており、人間的に信頼できるスタッフ　なお、カウンセリングを有効に機能させるには、カウンセリング用問診表・情報収集用コミュニケーションシート、親切なメニュー表など、医院独自のものを工夫する必要があります。まず、ベテランスタッフが院長の立場を軽視している根本原因に目を向けることです。新人スタッフに悪影響を与えるベテランスタッフに、厳しく指導できない現状こそ、問題であることを知るべきです。　この院長の場合、単なるリーダーシップの欠如と片付けてしまうわけにもいきません。リーダーシップがなくても、ベテランスタッフに辞めてもらうことは可能なはず。それもできないのは、院長もこのベテランスタッフに依存している部分があって、“問題の多いスタッフだが、いなくなると、１日の患者数が減ってしまうし、自分の収入も減ってしまうからなぁ”という損得勘定が働いているからではないでしょうか。　ここで重要なのが、院長自身が本当に目指している医療や理想とする医院はどういうものかです。この院長が目指していることが、“多少、収入が少なかろうが、１人ひとりの患者さんにしっかりとした医療を提供していきたい”と考えているのか、“とにかく収入を確保したい”と考えているのかによります。　少なくとも、現状でこれらの条件を同時に満たすことは難しいでしょう。私のコンサルティングの経験上、もし前者の覚悟ができるのであれば、自然とベテランスタッフもついてきてくれる可能性が高いでしょう。また、退職となったとしても一時的に収益が落ち込むだけで、中長期的には医業収益は回復するでしょう。　こうした決断が非常に困難であることは十分に理解できます。ただし、こうした決断を下せるかどうかが、大成する経営者かどうかの分水嶺でもあります。経営者は孤独であり、経営者は短期的な視点だけではなく、５年先、10年先、30年先を見据えた経営を行っていくべきです。そのためには、次のような院長の姿勢が大事になります。①医院経営について、大きな志を持っていて言動にブレがない②ミーティングや朝礼時に、いつもスタッフに医院の経営理念を語りかけている③医院のトップとして、問題が生じたとき、真摯に対応できる④患者さん、スタッフ、取引先など、すべての方に細かい配慮がある３ヵ月で医院が変わる！ 勝ち組歯科06 医院経営55 のポイント寶谷光教：著184 頁･定価2,100 円（税込）モリタコード805210山下剛史：著184頁･定価2,100円（税込）モリタコード805205青山健一:著168頁･定価2,100円（税込）モリタコード805215竹田元治／岡　輝之：著184頁･定価2,100円（税込）モリタコード805196澤泉千加良：著192頁･定価2,100円（税込）モリタコード805225山岸弘子：著184頁･定価2,100円（税込）モリタコード805187田上めぐみ：著192頁･定価2,100円（税込）モリタコード805267領木誠一：著168頁･定価2,100円（税込）モリタコード805220康本征史／山岸弘子：編著128頁･定価2,100円（税込）モリタコード805201山岸弘子：著192頁･定価2,100円（税込）モリタコード805252金持ち歯科医になる！利益を出す経営の極意05誰も思いつかなかった歯科医院経営の秘訣07 【図解】今すぐ使える スタッフの人事評価と給与決定システム03 紹介・口コミで患者さんは絶対増える09患者さんの心と信頼をつかむコドバづかいと話し方01 これで万全！歯科医院の受付・事務マニュアル17 歯科助手が患者様を増やす08院内での正しいマナーとコトバづかいイラストで見る スタッフの14ワーキングマニュアル04★医院経営のコツ・増患のノウハウがわかる！クインテッセンス出版の経営シリーズ／好評発売中！★医院の底力はスタッフのレベルアップから！23 4 51 25314★ “１つの仕事に１冊の本”－－医院の個々の　 仕事が完璧にマスター。★ 実践的な内容を中心に展開し“理論より実　 践”を心がけた内容。★ 豊富な図表・シート・イラストで、使いやすい。★ 歯科医院のヒト・カネのリスク・トラブルを　 防止できる。★ 院内ミーティングのテキストになる。★ 執筆陣は歯科医院経営に特化したコンサ　 ルタント・税理士など。歯科医院経営実践マニュアルの特長BEST 5×2歯科医院経営実践マニュアル医院改革のプロが教える55の経営ノウハウと事例！医院と院長にお金が残る儲けの仕組みと秘訣を図解で！開業医である著者がどん底から成功に至るプロセスでつかんだ秘訣集！歯科衛生士・受付スタッフ・勤務医の人事評価→給与決定→昇給システムの流れがわかる紹介・口コミを広げるための留意点と仕組みづくり事例による究極の増患マニュアル正しいコトバづかいと敬語の使い方が事例とチェックシートで身につく！医院のキーマンは受付！受付業務のすべてを時系列で解説した受付マニュアルの決定版！歯科助手の戦力化こそ、患者を増やし医院を活性化する！正しいマナーと正しい敬語の使い方で決定的な差別化をはかる！スタッフの仕事と役割、職場生活の知恵がすべてわかる！　新人スタッフのテキストに最適！好評2刷！好評3刷！ 好評2刷！好評3刷！好評4刷！ 好評2刷！好評2刷！【編集協力】　　　　　　　　　　　　　　　　　 歯科医院経営編集部デンタル・マンスリーレポート No.213　2009年4月1日発行PUB No. M206.1090-1-213.0903.96,000IY-SU編集･発行DMR編集室www.dental-plaza.com大阪本社　大阪府吹田市垂水町3-33-18 〒564-8650 TEL:06-6380-2525東京本社　東京都台東区上野2-11-15 〒110-8513 TEL:03-3834-6161上記書籍のご購入は、お出入りの歯科商店までお問い合わせください。