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根管長測定機能付きモータートライオートZX2を用いた
根管治療
大阪市開業 U’zデンタルクリニック牛窪 敏博
はじめに
日々の根管治療にストレスを感じている歯科医師は少なくはない。使用器材の多さや準備の煩雑さ、そして何よりも根管の探索や穿通、根管形成に時間が掛かってしまい、なかなか根管充填にたどり着かない経験をしているのではなかろうか。これら以外に、疼痛により根管治療が思うように進まない場合もあるが、多くは前者であると思われる。抜髄根管・感染根管であれ、一度ファイルが進まなくなると力任せに治療を行い、その結果ブロック・レッジ・器具破折を起こす危険性がある。本稿では新たに改良されたトライオートZX2を用いて、これらの問題を少しでも解決できるように、その使用方法に関して臨床症例を交えて提示させていただきたい。
根管長測定機能付きモータートライオートZX2を用いた根管治療
大阪市開業 U’zデンタルクリニック牛窪 敏博
はじめに
日々の根管治療にストレスを感じている歯科医師は少なくはない。使用器材の多さや準備の煩雑さ、そして何よりも根管の探索や穿通、根管形成に時間が掛かってしまい、なかなか根管充填にたどり着かない経験をしているのではなかろうか。これら以外に、疼痛により根管治療が思うように進まない場合もあるが、多くは前者であると思われる。抜髄根管・感染根管であれ、一度ファイルが進まなくなると力任せに治療を行い、その結果ブロック・レッジ・器具破折を起こす危険性がある。本稿では新たに改良されたトライオートZX2を用いて、これらの問題を少しでも解決できるように、その使用方法に関して臨床症例を交えて提示させていただきたい。
1 根管形成の考え方
図1 トライオートZX2
根管治療の目的は根尖性歯周炎の予防と治療および疼痛管理である。中でも根管形成は根管内の細菌除去または減少に大きく関与する。
その根管形成の手順は、1）アクセスキャビティー、2）ストレートラインアクセス、3）ネゴシエーション、4）根管長測定、5）根管形成、6）仕上げ形成の順番であると考えてほしい。
ここで時間を掛けるべき段階と時間を掛けるべきではない段階の区別を理解しなくてはならない。時間を掛けるべき段階は、1）アクセスキャビティーから3）ネゴシエーションまでである。多くの歯科医師は、5）根管形成に時間を掛けようとし、この時点での必要器材やセミナーにこだわり、偏った学習を続けているように感じられる。これではいくら時間があっても、なかなか根管充填を迎えることはできない。
また、根管形成を手用ファイルで行うことはできるが、均一した形成結果が得られない点や、形成時間が掛かりすぎることから考えれば、機械的根管拡大を臨床に取り入れる方が良い。
ここで多くの歯科医師が機械的根管拡大に必要なニッケルチタンファイルの使用を躊躇する理由が器具破折とコストであると思われる。器具破折に関しては、院内でニッケルチタンファイル使用におけるルールを作り、管理を徹底すれば不可能ではない。使用数や症例により廃棄をすぐに行う点など、あらかじめ決めておけばこのような偶発症は減少する。さらにトライオートZX2（図1図1）に搭載しているOTR機能（根管長拡大形成モード：P4に詳細解説あり）を用いた根管形成を多くの抜去歯牙で練習を積み重ねることにより器具破折防止に繋がる。
コストに関しては、使用本数を決め可能な限り少ない本数で形成ができるシステムを考えるべきである。
時間を掛けるべき段階で最も苦労するのがネゴシエーションである。少なくとも筆者はそのように考えている。このステップでトライオートZX2のOGP機能（穿通・グライドパスモード）を使用するとかなりの部分で時間短縮になる。このOGP機能とは、Optimum Glide Pathの略で#15以下の細いファイルを用い、穿通・予備拡大（Glide Path：以下グライドパスと表記）を可能にした機能であり、手用ファイルで行うウォッチワインディングモーションとバランスドフォーステクニックの動きをモーターに再現させている（図2）。
図1 トライオートZX2
図2手用ファイルを用いた
ウォッチワインディングモーション手用ファイルを用いた
バランスドフォーステクニック
図3 M3のOGPモード
図4 M5のOGPモード
2 ネゴシエーションの実践
ネゴシエーションとは根管の探索と考えていただきたい。しかし、実際の臨床でのネゴシエーションは根管の探索も行うが、さらに作業長測定とニッケルチタンファイルを用いた根管形成を行う前のグライドパスも同時に行っている。各ステップの区切りを明確に区別できない部分があるため、この3つのステップを同時に行っていると考えていただいた方が理解しやすい。
はじめに行うネゴシエーションでは、ステンレス製Kファイルの#6、#8、#10をウォッチワインディングモーションで器具操作するが、彎曲や閉鎖根管でなければ、通常#8からの使用で十分である。この時に使用するステンレス製Kファイルは C＋ファイル（デンツプライ社）やD-ファインダー（マニー社）であり通常のKファイルではない。また、この部分から機械的にネゴシエーションを行うことも可能であるが、筆者はまず手用ファイルできっかけを作り、その後にM3またはM5、M6のOGPモード（図3～5）を使用している。その理由は破折をできる限り少なくするために、この部分のみ少しのあいだ手用ファイルを使用している。
難症例といわれるケースではM6を用いる機会が多い。OGPモードで使用するファイルはステンレススティール製のスーパーファイル（マニー社）#10および#15である。OGPモードは基本的にウォッチワインディングモーションとバランスドフォーステクニックの組み合わせである。
難易度が高くない場合はM3モードを使用し、難易度が高い場合にはM6またはM5を選択する。
このOGPモードを使用することで、今まで以上にこのグライドパスのステップがより短い時間で達成できると感じている。
臨床での流れはC＋ファイルの#6または#8～#10まで行い、#10の時にトライオートZX2のM1モード（図6）の根管長測定器に変更し、ファイルホルダーをファイルに接続しApexを計測する。そしてその長さから1mm短くした長さを作業長とし、トライオートZX2のM3またはM6モードに変更後にスーパーファイル#10そして#15の順でルースファイリングが可能になるまで行う。
図5 M6のOGPモード
図6 M1のEMRモード
図7 OGP機能M3モード時の
ファイルの動き
図8 OGP機能M5、6モード時の
ファイルの動き
M3モードのグライドパスではまず180°のウォッチワインディングモーションの次に180°と270°のバランスドフォーステクニックの動作になり、この順番が交互に行われる（図7）。
M5またはM6でのグライドパスでは、90°のウォッチワインディングモーションと90°と120°のバランスドフォーステクニックの動作になり、これが繰り返される（図8）。M5では回転速度が100rpmであるのに対してM6では300rpmである。レッジが起こっている可能性があり、なかなか穿通できない場合、このM5モードそしてM6モードの順に使用する。
器具操作を行う際はファイル先端に潤滑剤のRC-Prepやファイリーズ、グライドなどをつけて行う。石灰化傾向が強い場合は、C＋ファイル#6→Kファイル#6→C＋ファイル#8→Kファイル#8→C＋ファイル#10→Kファイル#10の順にウォッチワインディングモーションで行い、再度この手順を2、3回行うと徐々にファイルが進んでいく。
しかし、これでも進まなければその時点で終了し、ファイルが挿入できる最も深い長さを作業長とし形成を行う。間違っても機械的にM5またはM6モードで無理に穿通させることは慎むべきである。明らかに破折のリスクを上げるだけであり、運良くファイルが進んでもオリジナルの根管に穿通できている保証はない。穿通できたと勘違いして、根尖部のトランスポートから穿孔を起こしている可能性もあり、これが最悪のシナリオである。
根管治療のメインは細菌の除去または減少であり、完全除去は不可能で、それを知る術もない。無菌的治療を行い混合感染させないようにし1、2)、治癒が得られるレベルまで細菌の残存量を少なくすることで、たとえ根尖病変が存在していても治癒に導くことができる3)。実際、根管の1/3までしか治療できていなくても根尖病変が治癒する可能性はある4)。このコンセプトは偶発症予防や残存歯質温存の観点から非常に重要である。
3 OTRを用いた根管形成
ニッケルチタンファイルでの根管形成は短時間で形成が可能であり、日々の臨床では非常に有効的である。今までは連続回転運動で使用するニッケルチタンファイルが中心であったが、2008年以降から反復運動で用いるファイルや1本のファイルで形成するシングルファイルシステムのように様々なファイルが現在まで紹介されている。
これらのファイル選択にあたり、我々臨床医が最も恐れているのが器具破折であると思われる。特に周期的疲労破折は一番厄介である。前兆もなくいきなり破折する場合がこれに相当すると考えていただいて構わない。もう一つの破折は、延性破断である。これらの破折に対して連続回転運動よりも反復運動の方が有利である研究は多く報告されている5~8)。
しかし、切削効率やデブリス（切削片）の押し出しに関しては連続回転運動の方が有利であるが9~12)、根管象牙質へのクラックに関して有意差はあまりない13~15)。
これらの点を考慮すると、基本的に連続回転運動で切削を行い、荷重がある一定のトルク以上に掛かった時に反復運動に切り替わり、切削を行う方が有利であると思われる。それを満たしているのがトライオートZX2のOTRモード（図9、10）であると考えている。
OTR機能とはOptimum Torque Reverse の略で、通常は連続回転運動で作動するが0.2N以上のトルクが掛かると破折防止のため反復運動に切り替わる機能である（図11、12）。このエンジンのOTRモードの特長は、切削効率やデブリスの根尖孔からの押し出しを考え、常に連続回転運動で切削を行うが周期的疲労破折を防止するために一定トルク以上の力が掛かると反復運動に移行する。
図9 M4のOTRモード
図10 M7のOTRモード
図11 OTR機能：負荷がかかって
いない状態（切削回転）
図12 OTR機能：ファイルに負荷がかかった状態（OTR動作）
使用上の注意点は、反復運動に切り替わった時にほんの数秒間だけ押し気味にして反復運動を行い、その後歯冠側方向に引き抜き再度連続回転運動に切り替えることである。連続回転運動で切削を行いトルクが掛かり反復運動に切り替わった瞬間、すぐにファイルを引き抜くと切削効率が下がり形成時間が長くなる。慣れない間は反復運動に切り替わったらすぐに引き抜いても良いが、慣れてくればこのように少しの間だけ反復運動での形成を行う方が、時間的にそして形成の仕上がりに有利であると考えている。
根管の彎曲や狭窄があまりない場合には、まずM1で作業長を決定し、M2でストレートラインアクセスを完成するために根管口部を拡大する。そして、手用ファイルで少しネゴシエーションを行い、M3で機械的ネゴシエーションを確立し、M4のOTRモードにて根管形成する。
根管の彎曲や狭窄がある症例では、手用ファイルで根管の探索を行った後にM5またはM6で機械的にネゴシエーションを行い、M1で作業長を決定し、M7のOTRモードで根管形成を行う。M1での作業長決定はApexをまず測定し、その実寸の長さから1mmを引いた長さを作業長とする。
ルートZXは0.5の表示よりもApexの方が信頼性は高く16)、まずこのポイントを探索し、実寸から1mm短くした距離を作業長に設定すると、より確実で精度の高い根管形成が可能となる。
ちなみにM4とM7のOTRモードはどちらも同じ設定であり、彎曲や根管の狭窄程度によりM3から形成を始めるのかM5もしくはM6から始めるのかが変わってくる。水酸化カルシウム製剤を貼薬する場合にはM8モードの逆回転を用いて使用する。
4 症例報告
症例 1
患者は55歳男性、患歯は上顎右側第一大臼歯。自発痛を有しており、熱いものに対して痛みを感じ冷たい刺激でその痛みが和らぐということで紹介にて来院。今まで数回痛みで夜間目が覚めた既往がある。
歯科的既往は数ヵ月前にう蝕治療を受けた。検査結果はEPT(+)、Cold(++)、Hot(+++;Lingering Pain 20秒)、打診(-)、根尖部圧痛(-)であった。
検査結果から歯髄診断は不可逆性歯髄炎、根尖部周囲組織診断はノーマルとなり、処置方針は抜髄。浸潤麻酔後に冠部歯髄を除去し、トライオートZX2のM2にて#35/08のエンドウェーブを用いてストレートラインアクセスを行い、ステンレススティール製Kファイル#10でイニシャルネゴシエーションを行う。モードをM1に変更し作業長を決定した。まずApexを求めて根管長を決め、その長さから実寸で1mmを短くした長さを作業長として決定。そしてM3に変更しスーパーファイル#15にて作業長までグライドパスを形成。次いでM4に変更しエンドウェーブ#25/06および#35/04にて近心根と遠心根を形成。口蓋根は#50/02にて最終形成し、CWCT法（Continuous WaveCondensation technique）にて根管充填した。
症例1-1 歯髄腔がはっきりと確認できない。
症例1-2 作業長測定。
症例1-3 根管充填後。
症例 2
患者は40歳女性、患歯は上顎右側第二大臼歯。咬むと痛みを感じ昨夜は眠れなかったとの主訴で来院。
歯科的既往は3ヵ月前にインレーによる修復治療を受けた。インレー装着後から咬合痛があり、以降冷たい飲み物で激痛を感じるようになった。修復物が髄角付近まで到達してはいないが、複数のクラックが見られた。
検査結果はEPT(+)、Cold(+++;Lingering Pain 30秒)、Hot(++)、打診(+)、根尖部圧痛(-)であった。
検査結果から歯髄診断は不可逆性歯髄炎、根尖部周囲組織診断は症状のある根尖性歯周炎とし、処置方針は抜髄。根管形成はM4モードを使用し、エンドウェーブ#25/06および#40/02にて近心根のMB1とMB2そして遠心根を形成。根管充填はCWCT法にて症例1と同様に行った。
症例2-1 修復物は深くはないが複数のクラックが見られた。
症例2-2 作業長測定。
症例2-3 根管充填後、近心根は2根管。
症例2-4 最終修復物装着後。
症例 3
患者は33歳男性、患歯は上顎左側第二大臼歯。自発痛は無いがファイルが進まず根管形成不可能ということで紹介にて来院。術前のデンタルＸ線写真を撮影すると、近心根と口蓋根の根尖に破折ファイルが見られた。
検査結果はEPT(-)、Cold(-)、Hot(-)、打診(+)、根尖部圧痛(-)であった。
検査結果から歯髄診断は既根充歯、根尖部周囲組織診断は症状のある根尖性歯周炎とし、処置方針は根管治療。近心根は一度バイパス形成を行いステージングプラットフォームテクニックにて破折ファイルを除去。口蓋根も同じように処置。近心根と遠心根は最終#40/06、そして口蓋根は#50/02にて形成しCWCT法にて根管充填。
症例3-1 術前では近心根と口蓋根の根尖部に異物が見られる。
症例3-2 近心根の作業長測定。
症例3-3 遠心根と口蓋根の作業長測定。
症例3-4 再度、口蓋根の作業長を測定した。
症例3-5 根管充填後。
症例 4
患者は58歳女性、患歯は上顎右側第一小臼歯。かかりつけ医にて抜髄を開始したが根管が開かないということで紹介にて来院。自発痛は無いが違和感を有している。検査結果はEPT(-)、Cold(-)、Hot(-)、打診(+)、根尖部圧痛(+)であった。
検査結果から歯髄診断は歯髄壊死、根尖部周囲組織診断は症状のある根尖性歯周炎とし、処置方針は根管治療。術前のデンタルX線写真では根管が明確に確認することは不可能であった。
浸潤麻酔後に隔壁を作成し、アクセス後に超音波装置と超音波チップにてストレートラインアクセス形成そして根管口部の探索を開始した。マイクロファイルにて根管口部の入り口を明示し、手用ファイルKファイルにてイニシャルネゴシエーションを行いトライオートZX2のM1で作業長を決定し、M6にて#10および#15スーパーファイルを用いてグライドパスを達成した。その後#35/08のエンドウェーブをM2に設定し再度根管口部をさらに拡大した。次いで、M7に変更し頰側根管はエンドウェーブ#25/06と#35/04および#40/06にて形成し、口蓋根管は#50/02にて根管形成終了。CWCT法にて根管充填しレジンコアにて支台歯築造を行った。
症例4-1 歯髄腔が見えず、根尖病変が存在する。
症例4-2 OGPモードで#10スーパーファイルでネゴシエーションを行い、#15スーパーファイルでグライドパスを達成。
症例4-3 根管充填後。
まとめ
1988年にWalia17)によりニッケルチタンファイルが紹介され、瞬く間に全世界に普及した。現在では第5世代と呼ばれ、各種ニッケルチタンファイルへの再加熱加工処理やファイル断面のデザイン変更、そしてエンド用エンジンの改良により今まで手間取っていた症例も比較的短時間で形成が終えるようになった。特にこのトライオートZX2はグライドパスをOGPモードにてエンジンで行うことができる。さらにファイル破折に対してもトルクが一定以上に加わるとOTRと呼ばれる反復運動に切り替わり、ファイル破折の可能性を低減してくれる。
このようにニッケルチタンファイルもエンドモーターも日々進化している。年代を問わず多くの臨床家が腕を磨き、より精度の高い根管治療を行うことを願う。
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